桐乡市位于浙江省北部，地处长江三角洲杭嘉湖平原腹地，居沪、杭、苏金三角中心，素有“鱼米之乡、丝绸之府、百花地面”之称。全市总面积727平方公里，辖9镇3街道，户籍总人口66.5万人，外来人口30多万人，是全国百强县市之一，经济比较发达。近几年，该市的城乡居民合作医疗一体化发展较快，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

近年来，桐乡市不断完善政策体系，逐年加大财政投入，健全管理机制，新型合作医疗制度得到长足发展。目前，全市共有499476人参加城乡合作医疗，农村居民覆盖率达到97.2%，城镇居民覆盖率达91.28%，人均筹资水平为176元。该市的主要做法是：

一是统筹城乡居民参保，实现参保政策一体化。自2002年开始，桐乡市开始实施由政府补贴支持的新型合作医疗制度，起初的覆盖对象是农村居民。2006年，为了解决城镇非从业居民的医疗保障问题，该市将没有医疗保障的城镇居民全部纳入了合作医疗制度中。从2008年开始，在该市就业或就学并办理《暂住证》的非本市户籍人员也允许参加合作医疗。从参保对象看，除了参加城镇职工基本医疗保险之外的所有城乡居民，包括外来常住人口中的企业职工和中小学生，都纳入了制度覆盖范围，实现了合作医疗的城乡统筹。

二是加大财政投入，提高政府补贴水平。2002年，合作医疗制度初建之时，各级财政的补助只有每人每年6元，目前提高到每人每年110元，增长了近20倍。与此同时，人均筹资额也由26元提高到了176元。今后几年，桐乡市、镇（街道）两级财政的补助标准将按照每年不低于20%的比例递增，为城乡合作医疗的进一步发展提供财力保障。

三是统筹城乡医疗资源，引导医疗服务重点下移。随着合作医疗制度的完善，农民健康需求逐年增长，桐乡市整合医疗卫生资源，根据服务半径和人口的要求，实施了社区卫生服务站的规范化建设，促使原有乡镇卫生院转向社区卫生服务。同时，通过合作医疗报销政策，合理引导、分流病人。该市合作医疗政策规定，凡在社区卫生服务中心（站）就诊的门诊费用报销25%，在市级及以上医院就诊的报销5%，住院费用报销首次在社区卫生服务中心的起付线从500元下降为300元。据统计，2007年在社区就诊的人次达到105.12万人次，占合作医疗报销人次的74.5%，同比翻了一番，“小病在社区、大病进医院”的就医格局初步形成。

四是加强基金管理，提高基金利用效率。从2004年开始，桐乡市合作医疗基金由市、镇“两级管理”转变为统一由市财政“一级管理”，加大了基金的统筹力度。同时，采取“一卡通”等信息化管理手段，对联网医院的每项诊断与用药是否相符、自费药品的比例控制等进行监督，在报销中减少人为因素，确保了合作医疗基金的安全运行。2005年，该市合作医疗基金结余率为0.37%，2006年为0.62%，2007年基本持平，有限的基金都用在了参保者身上。

五是推动信息化建设，方便参保群众。2007年，桐乡市投入450万元开展信息化建设，建立了合作医疗的数据中心、网络中心、管理中心。依托社区卫生服务网络、三级预防保健网络，建成了覆盖管理机构、经办机构、定点医疗机构和社区卫生服务站的专用计算机网络，实现了市内所有医疗机构实时报销、实时监控和实时管理。利用信息化建设优势，参保人员人手一张“医疗卡”，凭卡可以在不同医院挂号、就诊、办理住院、付费，信息共享，大大方便了参保群众。

正是通过以上措施，2007年，桐乡市城乡居民合作医疗的门诊补偿率逐步提高，达到了14.3%，住院补偿率为34.5%，实时报销后群众受益面从2006年的11.4%上升到69.3%，受到了群众的普遍欢迎。

二、主要问题

与全国其他地区一样，桐乡市城乡居民合作医疗制度在保障水平、稳定的筹资机制、群众参与管理等方面存在一些问题，这些问题并没有因为城镇居民参加了合作医疗而改变。

一是报销水平低，对农民的吸引力有待增强。尽管近几年，通过加大财政投入、提高筹资水平，桐乡市合作医疗的住院补偿率已经从2005年的26.03%提高到2007年的34.5%，门诊补偿率也相应地从6.78%提高到14.3%。但是，无论是门诊费用还是住院费用，城乡居民自负的比例仍然是大头，整体报销比例偏低，由此导致许多群众对合作医疗持不信任态度。

二是稳定的筹资机制尚未建立。这几年，虽然政府加大了财政投入，纵向比较增长很快，但人均补助水平对农民参保的引导作用仍然不够。同时，很多农民报着“大家缴，我才缴”的心态跟进合作医疗，存在投机心理，目前还没有形成按照农民人均纯收入的比例缴费的合理机制。

三是部分群众和干部对合作医疗的看法。一些群众认为，目前看病中自费药品、诊疗项目过多，降低了合作医疗的报销比例。特殊病种到市外医院就诊应有倾斜，而市外定点医院报销比例偏低不合理。同时，部分镇村干部认为，给基层政府下农民参保率指标的做法不符合自愿原则，部分群众对干部上门收费不理解，误以为干部有好处，会形成新的干群矛盾。

从城乡医疗保险一体化的角度看，目前桐乡市参加城镇职工医疗保险的人数有12万多人，他们的筹资水平超过1000元，报销水平较高，管理也比较规范。而城乡居民合作医疗受筹资水平的限制，与职工医疗保险的差距较大，城乡一体化仍有很长的路要走。

三、思考与建议

进入新世纪以来，党中央、国务院更加重视民生问题，采取了一系列措施，切实解决关系人民群众切身利益的看病难、看病贵问题，建立了新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。2008年，新型农村合作医疗将覆盖到所有农村居民，城镇居民基本医疗保险也将扩大到229个地级城市，并且各级财政的补助标准将从原来不低于人均40元提高到不低于人均80元。浙江省桐乡市根据自身经济发展条件和管理资源的现状，从本地实际出发，逐步实施了统一的城乡居民新型合作医疗，实现了城乡医疗保障的全覆盖。该市在合作医疗的统一制度、统一政策和统一管理等方面进行了有效的探索，取得了一定成效，为城乡一体化工作积累了经验。尤其是该市通过建设覆盖经办管理机构、医疗机构和参合群众的信息化系统，既节约了管理成本，又方便了群众，效果很好。结合桐乡市的经验，针对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的发展，笔者提出一些粗浅的建议。

一是在县域范围内探索城乡医疗保险一体化试点。由于在县域范围内，城乡居民的收入水平和医疗消费水平差距不是太大，在东部发达地区尤其如此，并且县域内城镇居民的数量较少。因此，要鼓励这些地区的县市开展城乡一体化医疗保险试点，整合新农合和城镇居民基本医疗保险制度，探索在筹资水平、财政补助、报销比例等方面的一体化经验。具备条件的地区，要逐步实现新农合和城镇居民基本医疗保险向社会保险的转变，理顺管理体制，探索统一的经办管理，提高资源利用效率。

二是加大财政投入，建立稳定的筹资渠道。根据经济发展水平，逐步加大各级财政对民生领域的投入，确保财政对城乡合作医疗的补助水平达到个人缴费的1-2倍甚至以上。要根据城乡居民的收入水平，按比例确定缴费数额，力争达到城乡居民人均纯收入的1-2%。对于没有参加职工医疗保险的农民工，各类企业必须安排足额资金，支持农民工参加合作医疗，企业不能逃避缴费责任。

三是提高统筹层次，增强基金抗风险能力。新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险都遵循“大数定律”，参合人数越多，基金互济能力越强。要改变目前新农合县级统筹的现状，提高统筹层次，实现地级市统筹或者更大范围统筹，做大统筹基金。

四是加强信息化建设，节约管理成本。为了解决很多地区面临的经办管理能力不足、人员编制紧张的问题，必须加强信息化建设，形成统一的信息管理网络，利用科技手段，实现实时报销、实时监控，节约管理资源和成本。